---------------------------------------------------------------------- 「末期医療に臨む医師の在り方」についての報告 平成４年３月９日 日本医師会 第III次生命倫理懇談会 ---------------------------------------------------------------------- 目次 I 総論 １ 問題の所在 （１） 高齢化社会と末期医療 （２） 末期医療とはなにか ２ 医師の延命努力とその限界 （１） 医学・医療の進歩・発展の限界 （２） 患者の利益とはなにか （３） 患者の自己決定とリビング・ウイル （４） 末期医療に関する患者の自己決定 （５） 末期医療にあたる医師および医療機関の在り方 （６） 延命と生命の質について II 末期患者への医師・医療の対応 １ 医師の対応 （１） 末期の告知 （２） 在宅医療の推進について （３） 医師の資質 ２ 医療の対応 （１） 苦痛の緩和 （２） ホスピスの整備 III 安楽死の問題 １ 安楽死問題の歴史と現状 （１） 問題の所在 （２） 諸外国での論議 （３） わが国での議論 ２ 安楽死の是非 （１） 個別的事例での判断 （２） 立法の是非 おわりに 第III次生命倫理懇談会委員名簿 I 総論 １ 問題の所在 （１） 高齢化社会と末期医療 文明の進歩にともない、世界の先進諸国では、衛生知識や予防医学の普及、 医療技術の高度化によって、これまでにない高齢化社会が生じつつある。わが 国もその例外でないばかりか、平均寿命は男女ともに世界的にみてきわめて高 い。そのような状況のもとで、私たちの社会生活のあり方について、さまざま な局面で多くの新しい問題が発生してきている。なかでも、対処が焦眉の急と なっているのが、「末期医療」の問題である。 高齢化社会になったこと、つまり人々の平均寿命が伸びたことは、好ましい ことである。その分だけ、ひとりびとりが生を享受する可能性が増えたからで ある。けれども同時に、人類は、高齢化社会に到達することによって、難しい 問題を背負い込むことになった。というのは、高齢化社会においては、必ずし も寿命の伸びた分だけ健康で活動力を保った者の数が増えるのではなく、そこ には、高血圧、糖尿病、がんなどの慢性の疾患や機能障害に苦しみながら、と きには人工呼吸器などの技術によって人工的に延命し、やがて生を終える高齢 者の数も増えてくるからである。 問題となるのは高齢者ばかりではない。医学・医療の進歩は、壮年や青年の 重症の患者に対しても、人工呼吸器などの器具やさまざな薬剤を駆使した医療 技術によって、延命の可能性を拡大してきている。しかし、そのような医師の 側の延命努力にもかかわらず、回復の見込みが立たず、死が不可避とされる者 が少なくなく、ここにも「末期医療」という新しい医療の領域が生まれつつあ る。 （２） 末期医療とはなにか 「末期医療」（または終末医療）というのは、患者が近いうちに死が不可避 とされる疾病や外傷によって病床に就いてから死を迎えるまでの医療を指して いる。その期間ほ、人によってまちまちであろうが、６カ月程度、あるいはそ れより短い期間のものが想定される。 ２ 医師の延命努力とその限界 （１） 医学・医療の進歩・発展と延命努力 患者の身を疾病から守り、健康を取り戻させて、日常生活に復帰させること は、古来、医師の最大の使命であり、目的であるとされてきた。このような目 的は、医療の発達によって近年大幅に実現されるようになった。それには、科 学的な医学の進歩と医師の努力によるところがたしかに大きい。しかも、科学 はたえず進歩するから、仮にさしあたり治癒する見込みがなくても、延命を続 けさせているうちに、なにかその病気に対する特効薬が発見されれば、治癒す る可能性が出てくる。したがって、患者に対する延命努力は、医師にとって医 療行為そのものであるといってもよい。 しかしその反面、さまざまな新薬や人工呼吸器などが発達して、重症の患者 の延命が可能になるにともなって、延命そのものが過大に目的とされるように なったことも否めない。ここで必要なことは、医師の患者に対する延命努力を、 もう一度医療の全体のなかでとらえなおすこと、患者本人の意思や利益・幸福 の観点から総合的に判断しなおすことであろう。 （２） 患者の利益とはなにか まず患者本人の意向であるが、患者が医師に望むことは、なによりも、疾病 を治癒させてふたたび健常な人間として活動できるようにしてほしいというこ とである。しかし、そうはいっても、ひとはいつまでも無限に生き長らえるこ とはできない。不老・不死は願望としては持ちえても、それが実際には不可能 なこと、人間がいつかは死ぬことは、誰もが承知している。こうしてひとは、 重症の病床、とくに長い闘病生活にあたっては、死を想い、好ましいかたちで 死を迎えることにより、自己の生を全うすることを望むようになる。 そして一般的にいえば、死に臨むとき、患者として臨むことは、苦痛が少な く、清明な意識をもって、近親者に金銭的、労力的にできるだけ迷惑をかけず に、遺産や後継者などの問題を適切に処理して、人間として自然なかたちで（ 尊厳をもって）死を迎えることであろう。むろん、厳密にいえば、なにをもっ て利益とし、なにをもって幸福とするかは、ひとそれぞれによってある程度違 うであろう。それは、最終的には、患者本人が自分の意思で決めることである。 このような患者の意思は、医師としても尊重すべきものであり、医療におけ る患者の自己決定ということがいわれるようになってきている。しかしその場 合に、判断の基準になるのは、なにをもって自己の利益や幸福とするかであり、 そのような患者の判断に対して、医師が自分の判断を押しつけるべきものでは ない。ただ、医師には、生命と医療に関わる専門職として、どういう処置をと るべきかについて裁量する権限がある。たとえば、患者が痛いから、あるいは 苦しいから処置をやめてくれ、と言われても、医師として当然なすべき処置は しなければならない。しかし、ある処置が患者の真の利益や幸福に反すると思 われる場合には、医師が総合的に判断して、その処置を停止することもありう る。 患者本人の意思がはっきりしない場合にも、生前にその意思が何らかの形で 表明されている場合には、医師はその意思を十分に尊重し、患者が利益や幸福 と考えるところに沿うようにすべきである。 しかし、ひとがその迎える死において、すべて、安らかで、美しくあること （たとえば意識障害、嘔吐、出血など外観上悲惨ともみえる状況が全くないと いうこと）は、不可能である。すなわち、尊厳な死を迎えるということは、言 葉の上で表現することはできても、病い一般にともなう苦痛の状態を全くとり 去ることは不可能なのである。 （３） 患者の自己決定とリビング・ウイル さきに見た患者の自己決定の考え方は、末期医療においてはいっそう切迫し、 凝縮されたかたちであらわれる。すなわち「リビング・ウイル」（生前発行遺 言）の問題である。これは、本人が、末期医療において回復の見込みが失われ たと考えられるときに、治療を打ち切って（生命維持装置を付けないか、取り 外して）自然に死を迎えたいということを、遺言のように文書にしておけば、 医師がそれに従っても民事上・刑事上の責任を負わないとするものである。 米国では、１９７６年にカリフォルニア州ではじめてこれを立法する「自然 死法」ができて、各州に広がり、現在では５０州のうち４０余りの州がこのよ うな自然死法を制定している。（なお、この自然死は、日本では一般に尊厳死 と呼ばれている）。わが国でも、このような「リビング・ウイル」を公認する 自然死法を制定すべきだという意見が出てきており、本懇談会でもそれを支持 する意見が多かった。 わが国では、リビング・ウイルと同様の内容を持った文書（「尊厳死の宣言 書」）を作成してそれを登録することを、日本尊厳死協会が推進している。こ れは、法律で定められた手続きではないが、患者本人の意志を尊重するという 自己決定の考え方からすると、法律の定めがなくても、本人の意志を尊重して、 たとえば生命維持装置を止めても、医師は法的責任を問われないものと考えら れる。なお、本人が署名した文書がない場合でも、本人が口頭で自分の意志を 明確に表明したならば、やはりそれを尊重してよいであろう。 本人が意志を表明できない場合には、家族や友人などがどこまでそれを代行 できるかが問題となる。原則はあくまでも本人の意志表明によるべきであるが、 本人のはっきりした意向が家族や友人などの証言を通じて信頼できる場合には、 本人の意思表示に準ずるものと考えてもよいであろう。（米国連邦最高裁判所 の１９９１年の「ナンシー・クルーザン事件」の判決が、そのような場合には、 「明白で確信するに足る証拠」が必要だとした州法に従って処理することを認 めたことも、参考にしてよいと思われる。）わが国で、家庭裁判所の審判によ ってこの問題の判定をするという制度を設けとことも、積極的に検討されてよ い。 （４）末期医療に関する患者の自己決定 リビング・ウイルだけにとどまらず、広く末期医療に関して自らの意志を示 しておくことは、その人の人格に基づく自己決定として尊重されるべきである。 患者の自己決定としては、民法との関係から、１５才以上の者が自ら書いた ものであることが本来は必要とされようが、自らの意志決定をする能力がある 場合には１５才未満の者でも差し支えない。 なお、次に掲げる場合には、その指示は効力を失うと考えられる。 ［１］ 患者がその指示を取り消したこと、あるいは取り消す意志のあるこ とが判明した場合 ［２］ 患者がその文書を作成したときに、指示の内容およびその結果を理 解する能力がなかったと判断される場合 末期医療に入った者がその文書に基づいて指示を行い、その治療に責任をも つ医師がその指示を正当なものと認めたときは、医師はそれに従って行為する ことが望ましい。 （５）末期医療にあたる医師および医療機関の在り方 末期医療にあたる医師および医療機関は、末期患者にたいしての疼痛緩和療 法に習熟していなければならない。とくに麻薬の使用に関しては、例えばＷＨ Ｏ方式や厚生省と日本医師会で作成した「がん末期医療に関するケアのマニュ アル」（日本医師会雑誌１０２巻６号＜平成元年９月１５日号＞付録）を参考 にして実地の診療を実践しておくことが適切である。また、医師が診療録に病 歴を記載することは当然であるが、とくに末期医療に関しては正確・詳細な記 録を残さなければならない。 組織的な医療を行う医療機関では、看護婦（士）、ケースワーカーなど、コ メディカルな担当者を加えた医療意志決定組織を設け、とくに末期医療に関す る決定を行う必要がある。この決定に際しては、討議の内容を記録にとどめ、 自らの医療の質の確保に努力しなければならない。それとともに、患者のプラ イバシーに配慮した上で、他の医療機関の求めに応じてこれを掲示しなければ ならない。 以上の要件がみたされている場合には、一般的な医療において、末期患者に 尋常な手段を越えた医療を行わないことは正当な行為として認めることができ る。 ただし、次の場合には、尋常な手段を越えた治療を行うことも、適切である。 ［１］ 脳死の判定が確実になされ、その患者の臓器提供の意志が確実なも のであるときに、身体諸臓器を移植に適応できる状態に維持するため、 尋常な手段を越えた医療を行う場合 ［２］ 死者が妊婦であったときに、胎児の生命を保全する目的の医療を行 う場合 ひとの治療において尋常な手段が何であるかについてはなお今後、討論を必 要とするであろうが、栄養の補給、感染防止、褥瘡の予防・治療などは、生命 を維持する必要にして最小限の基本的療法と考えられる。なお、これにともな い、このような治療を受けている末期患者に対する精神的な看まもりも、当然 強調されるべき治療といえる。 （６）延命と生命の質について 患者本人の医師が表明されず不明な場合に、医師はいつまで最大限の延命努 力を続けるべきであろうか。このことも、医学・医療の進歩・発展によって極 限までの延命が可能になった今日、医師に問われる大きな問題である。 これに関連して、欧米では人間が送る生活の基本として「クォリティ・オブ ・ライフ」（生命の質）ということがいわれている。こえは、人間を人間たら しめるものとしての人格を重視した考え方に基づいている。この場合に、人格 はなによりも精神的活動の現われとされる。 これは、ある意味であまりにも欧米的で割り切った考え方であり、多くの日 本人には抵抗を感じさせるが、今日の医療の本質に触れる問題なので、無視す るわけにはいかない。 むろん、ある人の精神的な活動あるいは意識が失われたときに、その人を人 間として死んだ者とただちに同一視できないことは、いうまでもないし、病者 や弱者へのいたわりや奉仕に高い価値を置くキリスト教的な考え方が、欧米で も人格についての割り切った考え方に対抗するものとして厳存し、片寄った見 方が出るのを防いでいる。 さて、ここで、私たち日本人も避けて通ることができないのは、精神的活動 の失われた者あるいは苦痛だけで悩まされている患者について、ただ延命を図 ることが、果たして人間的であるか、倫理的であるか、という問題である。回 復する見込みのない重症の患者については、状況に応じて、延命のために最大 限の努力を払うのをやめて、治療の方法を変えたり、治療を打ち切ったりする ことをどにように考えるか、また、そのことを問題にする場合に、それぞれの 処置をとるにあたって拠るべき基準が考えられるかどうか、ということが具体 的な問題として出てきている。 回復する見込みのない重症の患者に対して治療の方法を変えたり、治療を打 ち切ったりして、自然に死を迎えるようにさせることは、諸外国の例を見ても 容認されるべきであろう。このことを客観的に基準化して、広く医療チームの 同意を求める方式に、次のクラス分けがある。これは、意思を表明できない小 児について、先天異常あるいは疾病によって生命維持の望みのない場合に、ど こまで治療を行うか、について定めたものである。すなわち、 Ａ 全く制限なく最大の治療を行う Ｂ 治療方法に選択的な制限を置く Ｃ 生命維持の治療を止める の３クラスに分けて対処することによって、さまざまな状況のなかで難しい選 択に基準を与えようとしたものといえよう（イェール大学のＲ．Ｓ．ダッフ教 授による）。実際の運用に当たっては、先天性異常児をその性状によってどの クラスとするかという治療上の決定基準が別に定められており、家族の同意を 得つつ、またさまざまな医療専門職の合意のもとに、これによってチーム医療 を行うことになっている。このようなクラス分けは、小児についてだけでなく、 一般の患者、とくに末期医療の患者についても考えられることである。 こうした治療の限界に関する判断についても、原則的には患者の意思にもと づく自己決定によるべきであるが、それができない場合には家族などの近親者 の同意を得て行うべきである。ただし、その際の医療上の判断の責任は、あく まで専門職としての医師が負わなければならない。 医師としても、いまやただ単に、最大限の延命を図るという治療方針の上だ けに立つのではなく、患者や家族が置かれている状況からして、なにが患者に とって最良の選択になるかを考慮し、ときにはただ延命を図るよりも安らかな 最後を迎えることが望ましいことに思いをいたすべきである。 なお、最大限の延命努力をやめるとき、医学・医療の発達を損なうのではな いか、という懸念がある。しかし、ここで問題にされた延命努力の停止は、き わめて特別な状況に限られたことであり、したがって、それが医学・医療の発 達を損ない、医師のモラルを低下させるというのは、思いすごしであろう。 II 末期患者への医師・医療の対応 ここで末期患者というのは、末期医療の対象となる患者のなかでも末期がん など、死期の近づいて狭義の末期医療あるいは緩和ケアの対象となる患者のこ とである。このような末期患者への対応を、医師と医療の両者の立場に立って 考えてみることにする。 １ 医師の対応 （１） 末期の告知 この告知は、その後の治療の方法を考え合わせると、説明と同意（インフォ ームド・コンセント）の問題の一部である。 まず、病名については原則として患者本人に告知すべきものと考えられる。 それは、本人の同意と協力を得てその後の治療を行うことが望ましいからであ るが、本人に財産の処理や後継者の問題などについて家族や関係者に対し必要 な指示をするためにも望ましいことである。 がんの病名については、患者に衝撃を与え希望を失わせて悪い影響を及ぼす か告知すべきでないとされ、これまで長い間医学教育の上でもそう教えられて いた。しかし、自分の運命については自分で知り自分で考えたいという、自己 決定につながる考え方がひろがってきているので、医師の対応も変わっていく 必要がある。 この問題については、前掲「がん末期医療に関するケアのマニュアル」に述 べられている（６−８頁）。そこでは、告知によってもたらされる利点が大き いから、従前のように告知を敬遠することなくこの問題に正面から取り組まな ければならないと原則を述べたあとで、一律にすべての末期患者に告知をする のが適当なわけではないとし、末期状態の告知の際、十分考慮すべき状況とし て、次の４点をあげ、その内容を具体的に説明している。 ［１］ 告知の目的がはっきりとしていること ［２］ 患者・家族の受容能力があること ［３］ 医師及びその他の医療従事者と患者・家族との関係がよいこと ［４］ 告知後の患者の精神的ケア、支援ができること ここに示された考え方は、病名を告知することが原則であるが、その告知に あたっては具体的な状況に配慮し、総合的に判断しなければならないという基 本的な点で、適切なものである。ことに、４の告知後の支援態勢を整えること は、ぜひとも必要である。 次に、病気ががんだと知った患者としては、自分の余命がどれだけあるかを 知りたいことになるので、これに対して医師がどう説明すべきかが問題となる。 これは患者の状況にもよることではあるが、医師としては、患者に希望を失わ せないように十分に配慮した上で、患者が生前に計画を立てられるように、と もかく生存が可能と考えられる期間を示すことも必要と考えられる。 （２） 在宅医療の推進について 患者としては、最後は病院ではなく自宅で家族に看とられて死を迎えたいと 望む者が多いといわれる。これには、その患者の住宅事情や家族関係から困難 なことが少なくないが、医療として、あるいは医師の立場からは、可能な限り、 患者の希望に沿うべきであり、その意味で在宅医療の推進を図る必要がある。 そのためには、在宅医療を可能にする条件を整備しなければならない。それ には、医師の定期的往診、在宅医療に従事する看護婦など医療補助者の充実、 そのための組織づくりや費用の負担など、解決すべき問題は少なくない。これ については、スウェーデンなど外国の事例も参考にして、条件整備の努力をし ていくことが必要である。 （３） 医師の資質 すべての医療においては人間への愛、勇気、誠実などの美徳が求められる。 これらは医師という専門職にたずさわるものにとっては、その資質として求め られるのは当然である。 医学生として入学した時にこの資質を強くもっていなくても、可能な限り身 につけるように努力しなければならない。医療において人間的な配慮ができる ようになるためには卒前・卒後の医学教育がこのような資質を高めるように学 問として系統的に行われなければならない。 とくに末期医療においては、死をめぐる問題が重要となる。このためには初 等・中等教育における死の教育の問題が重要である。医科大学・大学医学部に おいては先に述べたような資質を養う教育とともに、いわゆる死をめぐる学問 （サナトロジー）が教育されることはさらに重要である。 ２ 医療の対応 末期患者への医療の対応としては、苦痛（疼痛）の緩和等とホスピスの整備 が考えられる。 （１） 苦痛の緩和 がんについては、末期の苦痛が激しく、これをコントロールして苦痛を緩和 （軽減）することが求められる。わが国では、モルヒネなどの麻薬の使用につ いて、死期を早めるおそれがあるとして、抑制的な考え方が、医師の間に強か ったが、近年では、経口モルヒネ剤の活用や麻薬投与方法の検討によって、副 作用が少く効率のよい苦痛緩和方法がとられるようになってきている。米国に は苦痛緩和を専門とするペイン・クリニックが普及しており、わが国でも、そ れが行われてきている。このような苦痛緩和の方法を医師の間にさらに普及さ せるとともに、医学教育においてもその推進を図って末期患者の苦痛緩和の努 力をすることが必要である。 （２）ホスピスの整備 ホスピスは、末期患者を収容して、苦痛緩和の治療をするとともに精神的に も不安を除き、患者が安らかに死を迎えることができるようにする施設のこと であり、英米で１９６０年代から発達してきたが、わが国でも２０の施設がで きており、国立病院でも緩和ケア病棟としてホスピスにあたる施設を置くもの が出てきている。 ホスピスは、病院の一種であり、ホスピス病棟として病院に併置される形を とるものも少くない。そこで、医療保険上の取扱いが問題になるが、厚生省で は１９９１年から緩和ケア病棟入院料として、一日当たり２５，０００円（１ ９９２年４月から３０，０００円）を、診療費を含めたものとして保険で認め ることにし、基準に合った緩和ケア病棟として７施設が大臣認可を得ている。 この緩和ケア病棟は、主として末期の悪性腫瘍の患者を収容して緩和ケアを行 うものであって、そこでのケアは前掲「がん末期医療に関するケアのマニュア ル」を参考とすべきものとされている。 このようなホスピスの需要は今後さらに増大していくものと思われるが（英 国では２７３、米国では１，７４５の施設がある）、高齢化社会における末期 医療の施設として、その推進・充実を図ることが必要である。 なお、ホスピスの一形態としての在宅ホスピスの考え方も進めるべきで、開 業医の往診、訪問看護、ホームヘルパー制度の拡大、家族の介護有給休暇、勤 務時間短縮を含め、在宅福祉事業の充実を真剣に考えるべきであろう。 III 安楽死の問題 １ 安楽死問題の歴史と現状 （１） 問題の所在 現在の社会では、過剰な治療を避けて、リビング・ウイルにもとづく自然死 を容認しようという考え方が次第に高まりつつあるが、この考え方をさらにお し進めるものとして安楽死を求める新たな動きがある。 ここで安楽死とは、苦痛を訴える末期患者の求めに応じて、医師その他の他 人が注射などの積極的な方法を用いて、患者を死に至らしめることである。こ の安楽死の是非をめぐっては、古くから論議が行われてきた。わが国の現行の 刑法上では、安楽死は、殺人罪または嘱託殺人罪（あるいは自殺幇助罪）とし て処罰されるが、状況によっては違法性が阻却されて無罪となる場合も考えら れる。そこで、安楽死をどういう場合にどこまで認めるか、さらに安楽死を立 法によって公認するかどうかが、問題となるわけである。 （２） 諸外国での論議 西ヨーロッパでは、安楽死論議が盛んで、裁判所の判決の中にも、安楽死に ついて無罪としたものがあるといわれる。とくにオランダでは、安楽死を無罪 とする判決が多く、ことに１９８４年に最高裁判所の判決で安楽死の基準が明 らかにされてからは、この基準に合うものは、検察が起訴しないようになり、 安楽死が実際上年間３千件から６千件も行われているという報告もある。さら に、一定の条件の下で安楽死を認めるという法案が、オランダの議会に提案さ れたが、通らなかったといわれる。同じような提案は、１９９１年に米国ワシ ントン州で州民投票にかけられたが、否決されており、いままでに安楽死を正 面から合法化した国は、見当たらない。 （３） わが国での議論 日本においては、戦前から、安楽死の主張が一部でなされ、戦後になって１ ９７６年に日本安楽死協会がつくられたりしたが、正面から安楽死を認めると いう学説はほとんどなく、安楽死の公認は見込みのない状態であった。日本安 楽死協会も、１９８３年には日本尊厳死協会と名称を改め、従来の積極的安楽 死に対して、尊厳死を消極的安楽死とし、「尊厳死の宣言書」としてのリビン グ・ウイルの登録・普及を図る活動を行っている。 わが国の判例で、安楽死を認めて無罪とした事例は見当たらないが、名古屋 高裁の昭和３７年１２月２２日判決は、安楽死を合法と認めるための要件とし て次の６つをあげている。 ［１］ 病者が現代医学の知識と技術からみて不治の病に冒され、しかもそ の死が目前に迫っていること ［２］ 病者の苦痛が甚しく、何人も真にこれを見るに忍びない程度のもの なること ［３］ もっぱら病者の死苦の緩和の目的でなされたこと ［４］ 病者の意識がなお明瞭であって意思を表明できる場合には、本人の 真摯な嘱託又は承諾のあること ［５］ 医師の手によることを本則とし、これにより得ない場合には医師に よりえないと首肯するに足る特別な事情があること ［６］ その方法が倫理的にも妥当なものとして容認しうるものなること これは、きわめて厳しい基準であって、とくに 5 と 6 の要件をみたすこと は、現状では不可能に近く、その後の判決もその点から安楽死について合法性 を欠くとするのが通常である。 なお、前に触れたオランダ最高裁判所の１９８４年の判決では、安楽死の基 準として、次のものがあげられている（日経メディカル１９８９年９月１０日 号１７３頁による）。 ［１］ 安楽死の要求は、唯一患者が求めているものでなければならない。 そして、その要求は、患者が完全に自由な意思に基づいて自己決定し たものでなければならない ［２］ 患者の安楽死の要求は、十分に熟慮したもので、永続的かつ持続的 でなければならない ［３］ 患者は改善する見込みがなく、耐え難い苦痛を体験していなければ ならない。耐え難い苦痛には、身体的な苦痛ばかりでなく精神的な苦 痛も含む ［４］ 安楽死は、最後の手段でなければならない。患者の苦痛を緩和する 方法を追求した結果、安楽死の他には方法がないことが分かっていな ければならない ［５］ 安楽死は、医師によって実施されなければならない ［６］ 安楽死を実行する医師は、安楽死の経験があるもうひとりの医師に 相談しなければならない これは、名古屋高裁があげた６要件と似ているように見えるが、3 で精神的 苦痛をも患者の苦痛に含めるなどの配慮がされており、やや緩やかともいえよ う。いずれにしても、最終的には患者の意思と医師の判断に委ねられることに なるであろう。オランダでは、これをもとにして、安楽死についてかなり緩や かな運用がされているようである。これに対して、英国医師会は、「患者には 治療を拒否する権利はあるが、医師が行ってはいけない行為を求める権利はな い。医師が患者の生命を終焉させるために、積極的に介入することは、医師が 行ってはいけない行為に属する」として、オランダの行き方を批判し、これに 反対しているといわれる（前掲日経メディカル１７５頁）。 わが国の刑法の学説も、安楽死を容認するものはなく、かりにそれを認める としても、名古屋高裁のあげた６要件に近い厳格な条件の下においてであるに すぎない。したがって、わが国において実際に安楽死が容認される事例はまず ないだろうといってよい。 ２ 安楽死の是非 安楽死を認めることの是非については、個々の事例での判断による場合と一 般的に適用のある立法の場合とに分けて考える必要がある。 （１） 個別的事例での判断 安楽死が問題となる個別的事例においては、検察としてそれを起訴するかど うか、そして起訴された場合に、裁判所がそれを有罪とするか無罪とするかが、 問題となる。具体的に生起する事件は、いわば千差万別であり、一概にどちら と予め決めることはできないが、他人の行為で患者が死亡したのであるから、 原則としては有罪であり、とくに違法性を阻却するような特別の事情があれば、 例外的に無罪となる場合があることになる。その特別の事情としては、名古屋 高裁のあげた６要件のようなものがいちおう考えられるわけであり、その意味 でこの考え方は基本的に支持することができる。しかし、最終的な判断は、そ れぞれの具体的事情に応じて決めれらることであり、予めそれを予測して基準 を定めることには困難がある。 （２） 立法の是非 立法によって安楽死が許される要件を予め明らかにしておくことは、予測に よって将来の行動のしかたを定めることを可能にするという点では、望ましい ことである。ただ、それは、一定の要件があれば安楽死を合法的に認めるとい うことであり、違法性を阻却するだけの特別の事情がある場合に限って例外的 に安楽死を認めるという現状よりは、合法的な安楽死の範囲を広げることにな る。また、合法的な安楽死の要件を明示すれば、それに合わせるようにしてそ れが濫用されることも起こりうることを考えておかなければならない。こうし てみると、立法によってこの問題の解決を図ることには疑問があり、大方の参 道を得ることには困難がある。諸外国で安楽死の立法の試みが成功していない のも、この疑問を特に至っていないことを示すものといえよう。 なお、安楽死の立法については、従前と異なる要因が生じていることを指摘 しておきたい。 安楽死の立法の必要を少なくする要因としては、近年、モルヒネなどの適切 な使用によって、末期患者の苦痛の軽減が可能になってきていることが挙げら れる。それでも、まだ苦痛は解決されていないともいわれるが、死にもまさる 苦痛をなくすことが安楽死を認める大きな理由とされてきたことを考えると、 この苦痛の軽減は、安楽死の必要性を低くするものといえよう。 他方において、安楽死の立法を促進する要因としては、自然死の進展に見ら れるような自己決定の尊重ということがある。自己決定という点からすれば、 生命維持装置の取り外しという、いわゆる消極的安楽死と、積極的行為による 積極的安楽死との違いは、質的なものではなくなり、量的な差にすぎなくなる とも考えられる。リビング・ウイルによる自然死を認めるならば、本人の意思 に基づく安楽死を認めない理由はない、ということにもなりそうである。 このように、安楽死を認めるか否かについては、新しい要因が生じており、 状況が変化していることを考えなければならない。しかし、それらを含めた現 在の状況の下では、安楽死の立法をすることは、やはり不適当であり、特別の 事情がある場合に個別的に例外として安楽死を認めるという現状を維持するほ かはない、といわなければならない。 おわりに わが国では、これまで長い間死を口にすることは、不吉であり、避けるべき ものとされ、一種のタブーのようになっていた。そのために、末期医療のあり 方についても、あまり議論がされなかった。 しかし、今日では、末期医療の問題は、事柄が重要な上に、現実にさしせま った問題でもあるので、あいまいなままに放置しておくことはできない。近年 では、わが国でも、死についての学問や、死についての教育の必要性が多くの 人々によって説かれるようになってきている。人の生命に係わりをもつ医師と しては、死をめぐる諸問題についても、率先して合理的な対処の仕方について 考察を深め、広く国民に周知させていく必要がある。この「末期医療に臨む医 師の在り方」についての報告が、そのための一助となることを期待したい。 第III次生命倫理懇談会委員名簿 座 長 加 藤 一 郎（成城学園学園長） 副座長 坂 上 正 道（北里大学看護学部教授） 委 員 川 上 正 也（北里大学医学部教授） 〃 鈴 木 永 二（三菱化成株式会社相談役） 〃 曽 野 綾 子（作 家） 〃 中 根 千 枝（民族学振興会理事長） 〃 中 村 雄二郎（哲学者・明治大学教授） 〃 堀 田 勝 二（弁護士） 〃 永 瀬 正 己（日本医師会代議員会議長） 〃 杉 本 侃（大阪大学医学部教授）
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