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問診表 漢方相談、保険調剤薬歴 ・
お名前ふりがな 性別女性 男性
生年月日明治大正昭和平成 職業
現住所 電話
ここを知られたのは?新聞薬局知人家族その他
御紹介者のお名前

問診表1

身長:cm_ 体重:Kg

1:今、どこの具合が悪いのですか?

2:いつから、(月頃から)どんな症状がでましたか?(

3:現在、病気やけがで通院中ですか?はいいいえ

通院中の方は、病名と主治医(または、病院名)を教えて下さい。

4:今、通院中の方はどんな治療を受けていますか?

5:薬(注射、のみ薬、ぬり薬等)で発疹がでたり、気分が悪くなったりしたことがありますか、(はいいいえ)

はいと答えた方は、その薬を教えて下さい。ピリン(風邪薬)ペニシリンその他(

6:次の病気にかかったことがありますか?(喘息結核高血圧心臓病糖尿病肝臓病腎臓病血液病神経症アレルギー症(喘息)(鼻炎)(アトピー性皮膚炎)その他

7:手術や大けがをしたことがありますか?(はいいいえ)

はいの方は、病名と主治医(または、病院名)を教えて下さい。

8:皮膚が特にかぶれやすいですか?(はいいいえ)

9:胃が特に弱いですか?(はいいいえ)

10:現在、妊娠中ですか?(成人女性のみ)(はいいいえ)

11:家族でアレルギー体質と言われた人がいますか?(はいいいえ)

12:次のことに答えて下さい。

・    酒:飲む(量は1日合)飲まない

・  ビール:飲む(量は1日本)飲まない

・  たばこ:吸う(量は1日本)吸わない

・   食欲:普通不良

・   便通:1日回、又は日に1回

・   睡眠:普通不良

13:ご希望の科目をお知らせ下さい。内科漢方治療はりきゅう


問診表2

1:冷えるたちですか。(はい(どこがよく冷えますか腹)いいえ)

2:肩がこりますか。(はいいいえ)

3:汗が出やすいですか。(はいいいえ)

4:のどが渇いて、お茶や水をよく飲みますか。(はいいいえ)

5:頭がよく痛みますか。(はいいいえ)

6:めまいや立ちくらみがよくおこりますか。(はいいいえ)

7:目が疲れやすいですか。(はいいいえ)

8:動悸がしたり、胸が痛むことがありますか。(はいいいえ)

9:体のどこかがむくむことがありますか。(はいいいえ)

10:のぼせやすいですか。(はいいいえ)

11:月経(生理)は順調ですか(成人女性のみ)。(はいいいえ)

12:疲れやすいですか。(はいいいえ)

13:イライラしやすいですか。(はいいいえ)

14:ねあせが出ることがありますか。(はいいいえ)

15:耳なりがしますか。(はいいいえ)

16:尿が出にくいことがありますか。(はいいいえ)

17:夜、何回トイレに行きますか。(回)

18:

その他に言っておきたいこと:

どうもありがとうございました。
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