１：今、どこの具合が悪いのですか？
２：いつから、（年月頃から）どんな症状がでましたか？（
３：現在、病気やけがで通院中ですか？はいいいえ
通院中の方は、病名と主治医（または、病院名）を教えて下さい。
４：今、通院中の方はどんな治療を受けていますか？
５：薬（注射、のみ薬、ぬり薬等）で発疹がでたり、気分が悪くなったりしたことがありますか、（はいいいえ）
はいと答えた方は、その薬を教えて下さい。ピリン（風邪薬）ペニシリンその他（）
６：次の病気にかかったことがありますか？（喘息結核高血圧心臓病糖尿病肝臓病腎臓病血液病神経症アレルギー症（喘息）（鼻炎）（アトピー性皮膚炎）その他 ）
７：手術や大けがをしたことがありますか？（はいいいえ）
はいの方は、病名と主治医（または、病院名）を教えて下さい。
８：皮膚が特にかぶれやすいですか？（はいいいえ）
９：胃が特に弱いですか？（はいいいえ）
10：現在、妊娠中ですか？（成人女性のみ）（はいいいえ）
11：家族でアレルギー体質と言われた人がいますか？（はいいいえ）
12：次のことに答えて下さい。
・ 酒：飲む（量は１日合）飲まない
・ ビール：飲む（量は１日本）飲まない
・ たばこ：吸う（量は１日本）吸わない
・ 食欲：良普通不良
・ 便通：１日回、又は日に１回
・ 睡眠：良普通不良
13：ご希望の科目をお知らせ下さい。内科漢方治療はりきゅう
１：冷えるたちですか。（はい(どこがよく冷えますか手足腰腹）いいえ）
２：肩がこりますか。（はいいいえ）
３：汗が出やすいですか。（はいいいえ）
４：のどが渇いて、お茶や水をよく飲みますか。（はいいいえ）
５：頭がよく痛みますか。（はいいいえ）
６：めまいや立ちくらみがよくおこりますか。（はいいいえ）
７：目が疲れやすいですか。（はいいいえ）
８：動悸がしたり、胸が痛むことがありますか。（はいいいえ）
９：体のどこかがむくむことがありますか。（はいいいえ）
10：のぼせやすいですか。（はいいいえ）
11：月経（生理）は順調ですか（成人女性のみ）。（はいいいえ）
12：疲れやすいですか。（はいいいえ）
13：イライラしやすいですか。（はいいいえ）
14：ねあせが出ることがありますか。（はいいいえ）
15：耳なりがしますか。（はいいいえ）
16：尿が出にくいことがありますか。（はいいいえ）
17：夜、何回トイレに行きますか。（回）
18:
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