1:今、どこの具合が悪いのですか?
2:いつから、(年月頃から)どんな症状がでましたか?(
3:現在、病気やけがで通院中ですか?はいいいえ
通院中の方は、病名と主治医(または、病院名)を教えて下さい。
4:今、通院中の方はどんな治療を受けていますか?
5:薬(注射、のみ薬、ぬり薬等)で発疹がでたり、気分が悪くなったりしたことがありますか、(はいいいえ)
はいと答えた方は、その薬を教えて下さい。ピリン(風邪薬)ペニシリンその他()
6:次の病気にかかったことがありますか?(喘息結核高血圧心臓病糖尿病肝臓病腎臓病血液病神経症アレルギー症(喘息)(鼻炎)(アトピー性皮膚炎)その他 )
7:手術や大けがをしたことがありますか?(はいいいえ)
はいの方は、病名と主治医(または、病院名)を教えて下さい。
8:皮膚が特にかぶれやすいですか?(はいいいえ)
9:胃が特に弱いですか?(はいいいえ)
10:現在、妊娠中ですか?(成人女性のみ)(はいいいえ)
11:家族でアレルギー体質と言われた人がいますか?(はいいいえ)
12:次のことに答えて下さい。
・ 酒:飲む(量は1日合)飲まない
・ ビール:飲む(量は1日本)飲まない
・ たばこ:吸う(量は1日本)吸わない
・ 食欲:良普通不良
・ 便通:1日回、又は日に1回
・ 睡眠:良普通不良
13:ご希望の科目をお知らせ下さい。内科漢方治療はりきゅう
1:冷えるたちですか。(はい(どこがよく冷えますか手足腰腹)いいえ)
2:肩がこりますか。(はいいいえ)
3:汗が出やすいですか。(はいいいえ)
4:のどが渇いて、お茶や水をよく飲みますか。(はいいいえ)
5:頭がよく痛みますか。(はいいいえ)
6:めまいや立ちくらみがよくおこりますか。(はいいいえ)
7:目が疲れやすいですか。(はいいいえ)
8:動悸がしたり、胸が痛むことがありますか。(はいいいえ)
9:体のどこかがむくむことがありますか。(はいいいえ)
10:のぼせやすいですか。(はいいいえ)
11:月経(生理)は順調ですか(成人女性のみ)。(はいいいえ)
12:疲れやすいですか。(はいいいえ)
13:イライラしやすいですか。(はいいいえ)
14:ねあせが出ることがありますか。(はいいいえ)
15:耳なりがしますか。(はいいいえ)
16:尿が出にくいことがありますか。(はいいいえ)
17:夜、何回トイレに行きますか。(回)
18:
メールアドレスを正しくご記入ください: 間違えると返信できないことがあります