問診表1

身長：cm＿　体重：Kg

１：今、どこの具合が悪いのですか？

２：いつから、（年月頃から）どんな症状がでましたか？（

３：現在、病気やけがで通院中ですか？はいいいえ

通院中の方は、病名と主治医（または、病院名）を教えて下さい。

４：今、通院中の方はどんな治療を受けていますか？

はいと答えた方は、その薬を教えて下さい。ピリン（風邪薬）ペニシリンその他（）

６：次の病気にかかったことがありますか？（喘息結核高血圧心臓病糖尿病肝臓病腎臓病血液病神経症アレルギー症（喘息）（鼻炎）（アトピー性皮膚炎）その他 ）

７：手術や大けがをしたことがありますか？（はいいいえ）

はいの方は、病名と主治医（または、病院名）を教えて下さい。

８：皮膚が特にかぶれやすいですか？（はいいいえ）

９：胃が特に弱いですか？（はいいいえ）

10：現在、妊娠中ですか？（成人女性のみ）（はいいいえ）

11：家族でアレルギー体質と言われた人がいますか？（はいいいえ）

12：次のことに答えて下さい。

・　　　　酒：飲む（量は１日合）飲まない

・　　ビール：飲む（量は１日本）飲まない

・　　たばこ：吸う（量は１日本）吸わない

・　　　食欲：良普通不良

・　　　便通：１日回、又は日に１回

・　　　睡眠：良普通不良

13：ご希望の科目をお知らせ下さい。内科漢方治療はりきゅう

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問診表２

１：冷えるたちですか。（はい(どこがよく冷えますか手足腰腹）いいえ）

２：肩がこりますか。（はいいいえ）

３：汗が出やすいですか。（はいいいえ）

４：のどが渇いて、お茶や水をよく飲みますか。（はいいいえ）

５：頭がよく痛みますか。（はいいいえ）

６：めまいや立ちくらみがよくおこりますか。（はいいいえ）

７：目が疲れやすいですか。（はいいいえ）

８：動悸がしたり、胸が痛むことがありますか。（はいいいえ）

９：体のどこかがむくむことがありますか。（はいいいえ）

10：のぼせやすいですか。（はいいいえ）

11：月経（生理）は順調ですか（成人女性のみ）。（はいいいえ）

12：疲れやすいですか。（はいいいえ）

13：イライラしやすいですか。（はいいいえ）

14：ねあせが出ることがありますか。（はいいいえ）

15：耳なりがしますか。（はいいいえ）

16：尿が出にくいことがありますか。（はいいいえ）

17：夜、何回トイレに行きますか。（回）

18:その他に言っておきたいこと：

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